В здравоохранении 2018 год – это год первого этапа реформы финансовых отношений, начавшейся с первичного уровня медицинской помощи. К концу года МОЗ планировал обеспечить переход практически всех медучреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь, на договорные отношения с национальным закупщиком медуслуг (Национальной службой здоровья Украины – НСЗУ). Этот переход должен был, по мнению МОЗ, сразу принести положительные изменения для каждого участника “треугольника” финансовых отношений в здравоохранении: пациентов, врачей/медучреждений и государства. Пациенты должны были получить более доступные и качественные медицинские услуги в рамках гарантированного государством пакета и снижение теневых платежей. Медицинские учреждения ожидали более эффективное и справедливое распределение государственных денег за предоставленные услуги (по принципу “деньги ходят за пациентом”). Врачи ждали обещанного повышения заработной платы и улучшения условий труда. Государство должно было выиграть и фискально, и социально, повысив эффективность использования ограниченных бюджетных средств и сохранив (или увеличив) доступность и качество первичной медпомощи.
В 2018 году прошли две волны подписания договоров между медучреждениями и НСЗУ, которые закончились 5 июня и 15 августа и дали возможность медучреждениям получить финансирование на 3-й и 4-й кварталы 2018 года по новому принципу. В конце ноября (26.11.2018) НСЗУ объявила о третьей волне подписания договоров о медобслуживании и “предупредила”, что иначе, как через договора, “первичка” финансироваться в 2019г. не будет. Согласно заявлениям МОЗ, переход медучреждений на договорные отношения и увеличение выплат позволит сразу поднять зарплату медикам и расширить набор бесплатных медуслуг для пациентов. По результатам первых двух волн подписания договоров в начале октября 2018 года НСЗУ представило свой отчет.
Какие же результаты были достигнуты в реформировании финансовых отношений на первичном уровне медпомощи? Дают ли они надежную базу для улучшения ситуации в здравоохранении в следующем году, разбираются Українські новини.
ОТЧЕТ НЗСУ
Национальная служба здоровья Украины в своем отчете дала набор количественных показателей, характеризующихисключительно административный процессподписания договоров между медучреждениями и госзаказчиком медуслуг в целом по стране и с разбивкой по регионам. (см. вставка 1). Общая оценка выполненной работы со стороны МОЗ: договора подписываются, соответственно, реформа идет успешно.
Вставка 1
О чем отчитался МОЗ в отчете?
– За две волны договорной кампании на первичном уровне было подписано 632 договора (1-я волна – 161, а 2-я – 462).
– Структура подписантов: 538 коммунальных неприбыльных предприятия – КНП (1-я волна – 149, а 2-я – 389), 38 врачи физлица-предприниматели – ФОП (1-я волна – 5, а 2 – я – 33), 47 приватные медучреждения – ПМ (1-я волна – 7, а 2-я – 40).
– На 24.09.2018 в медучреждениях, которые заключили договора, было подписано 12 121 702 деклараций с участковыми врачами (1-я волна – 4 207 819, а 2-я – 7 913 883), в том числе с КНП – 12 069 071, с ФОП – 27 021, с ПМ – 25 610. Общий уровень выплат по новой финансовой схеме учреждениям, которые заключили договора с НЗСУ, за июль-сентябрь 2018 г. составил 819 801 941 грн.
– В отчете дана информация о половозрастной структуре населения, подписавшего декларации с врачами.
– В договора попало 23 млн. населения, как с декларациями и без деклараций.
Однако общество интересует не столько административный процесс реформы, сколько оценка ее первых результатов, то есть насколько внедрение новых финансовых отношений помогло улучшить качество медобслуживания, снизить финансовую нагрузку на пациента, повысить зарплату медработников. Несмотря на то, что отчет охватил только один квартал, в течение которого группа подписантов первой волны (161 медучреждение) протестировала новые финансовые отношения, у МОЗа была возможность проанализировать первые результаты реформы, показав, что изменилось в этих медучреждениях по сравнению с их работой по традиционной схеме и по сравнению с предоставлением аналогичных медицинских услуг в медучреждениях, не подписавших договора с НЗСУ.
Важными индикаторами перемен могли бы стать:
– Обеспеченность гарантированного пакета медуслуг первичной медпомощи. Насколько увеличился объём бесплатных лабораторных исследований и инструментальных обследований? Ведь именно за них пациенты вынуждены доплачивать значительные суммы. Сколько было проведено и какие результаты дали скриннинговые исследования, которые предусмотрены с 1 июля 2018 г.? Сколько в результате было выявлено больных и направлено на дообследованные и лечение? Сколько пациентов получили в полном объёме услуги паллиативной помощи? Сколько детей провакцинировано? Наконец, насколько улучшилось обслуживание пациентов (время ожидания и приема, удобство записи к врачу)?
– Изменение финансового состояния медучреждений. Насколько новая система финансирования позволяет покрыть основные затраты (зарплата, медикаменты, капрасходы и пр.)?
– Внедрение стимулов для медработников.Каковы изменения штатной численности медучреждений? Динамика изменений в нагрузках на врачей? Рост/снижение заработной платы?
К сожалению, НСЗУ даже не пыталась дать ответы на вопросыо первых результатах реформы. Между тем, этот вопрос – один из самых горячих в обсуждениях среди специалистов и общественности. Публикации в СМИ указывают на признаки ухудшения ситуации на “первичке” (по опросу “Обозревателя”[2]34% населения отмечают резкое ухудшение состояния обслуживания в медучреждениях, 44% – не заметили изменений и только 13% отмечают позитив). Часть проблем связана непосредственно с организацией договорной кампании, другая часть – с мерами, принятыми до или параллельно с ней. Какие это проблемы?
ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕФОРМЫ “ПЕРВИЧКИ”
ПАЦИЕНТЫ
Большинство жалоб пациентов связаны с сокращением объема медицинских услуг по сравнению с “дореформенными временами”, в первую очередь с ограничением возможности вызова врача на дом.Разрыв территориальной “привязки” врача к пациенту сделал практически невозможным вызов врача на дом. Врач получил право консультировать больного по телефону (или скайпу), в случае если он не увидел достаточно серьезных оснований для выезда на дом. Такую практику скопировали из опыта развитых стран, где участковый и пациент пользуется личным транспортом, скайп в быту – это норма, а на участке не более 1000 человек, и историю болезни большинства пациентов врач ведет много лет. В Украине пока нет таких условий, поэтому резкое изменение системы обслуживания пациентов несет риски для населения. Поездка инфекционных больных на прием к врачу сопровождается риском заражения людей в общественном транспорте и в самом медучреждении. Учитывая неблагоприятную картину по инфекционной заболеваемости в Украине (рост за 10 мес. 2018 г. к 10 мес. 2017 г: вирусный менингит + 61,7%, краснуха +55,5%, корь в 14,7 раза, зафиксировано 9 случаев дифтерии), этот риск приобретает особое значение. Кроме того, введение свободного выбора врача означает появление у врача новых пациентов, которых он еще не наблюдал. “Лечение по телефону” в этом случае грозит многочисленными врачебными ошибками.
Ограничение возможности вызова участкового врача на дом дополнилось сокращением услуг неотложной и экстренной помощи на дому.
Во-первых.Если, по мнению диспетчера, принявшего звонок, состояние больного не связно с угрозой для жизни, бригада экстренной медпомощи теперь может и не приехать. В лучшем случае вызов переадресуют на неотложную помощь, которую надо ожидать несколько часов, но нет гарантии, что приедет и она. Больной получит медуслугу, только если он сам приедет к врачу. К таким случаям, например, относится высокая температура у ребенка, либо высокое артериальное давление. Повышаются риски для здоровья, а при пограничных состояниях – порой и для жизни пациента.
Во-вторых, пациенты жалуются на рост очередей, на прием к врачу.Сокращение медицинских услуг на дому увеличило нагрузку на прием у участковых врачей, и соответственно выросли очереди. В очередях пересеклись несколько потоков пациентов: пациенты, заключившие договора и записавшиеся в электронную очередь; пациенты без договоров в “живой” очереди (в том числе, нуждающиеся в неотложной помощи); пациенты, пришедшие за рецептом по программе реимбурсации; пациенты, желающие заполнить декларацию и заключить договор с врачом. Дефицит врачей и плохая организация потоков пациентов приводят к снижению физической доступности медпомощи и ее качества (за счет сокращения время приема).
В-третьих, очереди и неразбериха на приеме провоцирует увеличение теневых доплат. Население жалуется, что начали возникать новые “оплаты”, а традиционные “теневые” платежи существенно возросли (за скорость, за “без очереди”, за “без направления” и пр.)
Все перечисленные выше проблемы особенно остро проявляются в педиатрии.Сокращение возможностей вызова врача на дом, сокращение поводов для выезда скорой приводит к увеличению очередей в детских поликлиниках и, соответственно, росту рисков перекрестного заражения здоровых детей и детей с соматическими заболеваниями, и возникновению осложнений. В большинстве регионов проблема усугубляется дефицитом педиатров. В 19-ти регионах Украины, включая Киев, средний дефицит педиатров, как и семейных врачей, к которым так же можно прикрепить ребенка, составляет около 30%. Это увеличивает ожидание приема и сокращает время для осмотра ребенка. Для врачей это означает постоянную перегрузку. Такая ситуация резко контрастирует с заявлениями МОЗ о сохранении и развитии педиатрической помощи по время реформы.
Нет информации о значимых улучшениях в доступности лабораторных и инструментальных исследований для пациентов. А ведь предполагалось, что введение договорных отношений позволит учреждениям здравоохранения предоставить населению бесплатно весь набор услуг, входящих в гарантированный пакет, включая лабораторные и инструментальные исследования.
Простые экспертные расчеты заставляют усомниться в реалистичности такого обещания. На сегодняшний день в гарантированный пакет входит 5 позиций по лабораторным исследованиям (общий анализ крови с лейкоцитарной формулой; общий анализ мочи; глюкоза крови; общий холестерин; быстрые тесты на беременность, тропонины, ВИЧ, вирусные гепатиты) и отдельные скриннинговые исследования. Точных открытых данных о количестве этих исследований на первичном уровне нет. Однако для того, чтобы приблизительно оценить объем необходимых для них средств, мы можем воспользоваться медицинской статистикой прошлого года. За 2017 год было проведено 657,9 млн. лабораторных анализов (15,5 на человека), и половина из них (51,4% или 338,1 млн.) – амбулаторным больным. Если предположить, что минимум четверть из них сделана на “первичке” (84,5 млн), то на одного пациента в год пришлось 2 анализа (1,99). Получается, что при ориентировочной средней стоимости каждого анализа в 60 грн., из общей суммы 370 грн., выделяемой на одного прикрепленного пациента в год в медучреждение с договором, 120 грн. (то есть 32%) должны быть потрачены только на лабораторные исследования (при тарифе “без декларации” – 240 грн., удельный вес средств на анализы составит 50%). Поскольку тариф, помимо лабораторных исследований, для пациентов должен покрывать много других расходов (зарплату медиков, которая составляет обычно 60-70% от общих затрат, расходники, медикаменты, административные затраты и т. д.), сложно представить себе, что обязательства государства о предоставлении пациентам бесплатных лабораторных исследований в рамкам гарантированного пакета были выполнены в полном объеме.
Существующий уровень финансирования “первички” таков, что выполнение всех обещаний (покрытие всех исследований из гарантированного пакета для пациентов, рост зарплат в 2,5 раза для медиков, увеличение расходов на мат-техбазу медучреждений) невозможно. Ситуация хорошо видна на примере Киева, где практически вся коммунальная “первичка” перешла на договора, охватила все статистически зарегистрированное население, и ей в 3-м квартале 2018 года перечислили 266,8 млн. грн. Если среднее квартальное количество лабораторных/инструментальных исследований на “первичке” в Киеве составляет, как и в прошлом году, 0,55 на человека при средней стоимости анализа 60 грн., то только на покрытие анализов на 2,9 млн. киевлян на квартал было необходимо 95,1 млн. грн., т.е. 35,7% от всех перечисленных средств за III квартал по всем киевским договорам. Оставшиеся 64,3% средств вряд ли хватит на решение двух других задач – трехкратного роста зарплат и серьезного обновления материально-технической базы.
ВРАЧИ
От перехода на новый финансовый механизм врачи “первички” ожидали справедливости при установлении уровня оплаты труда (введение правила, когда выплаты напрямую зависят от количества обслуживаемых пациентов) и существенный рост зарплат (до 18-20 тысяч, в соответствии с обещаниями инициаторов реформ). Предполагалось, что возможность пациента в любой момент поменять врача разовьет конкуренцию среди медиков и повысит качество медпомощи. Пока нет признаков того, что поставленные цели достигнуты.
Деньги за обслуживаемых пациентов заходят в медучреждение и далее распределяются по усмотрению главврача. На пути справедливого распределения заработанных средств стоит барьер – отсутствие утвержденной методики по оплате труда согласно нагрузкам. Совсем не факт, что врач, набравший 3 000 пациентов, будет получать больше того, который обслуживает 2 000 человек. С недовольными работниками руководитель может решить вопрос очень просто. Обязательные штаты ликвидированы, и вопрос о численности работающих решает главврач – это преференция коммунального предприятия. Пока медучреждения, заключившие договора, действуют по своему усмотрению. Кто-то выплачивает премии за каждого задекларированного пациента, кто-то не платит надбавок вообще, а кто-то всем платит поровну. Такой подход полностью дискредитирует задекларированный принцип оплаты труда согласно объёму и качеству медпомощи, и не имеет ничего общего с конкуренцией за пациента.
МОЗ рекомендует медучреждениям перезаключать коллективные договора и оговаривать в них вопросы оплаты труда. Но любой договор – это двухстороннее соглашение, и не всегда мнение администрации совпадает с мнением коллектива, а значит процесс обновления (заключения) коллективного договора может затянуться на неопределенный период вместе с новыми правилами распределения зарплат. Пока в относительном выигрыше врачи ФОП, которых по данным отчета только 6% (38 из 623 договоров). Но, помимо выгод в доходе, врач ФОП несет и большие риски (за свою финансовую деятельность он отвечают всем своим имуществом).
Рост зарплат врачей “первички” не стал массовым явлением. Несмотря на то, что в 3-ем квартале в договорные отношения вступили 50% от зарегистрированных в eHealth медучреждений, МОЗом озвучены только единичные случаи роста зарплат медиков “первички” до 18 тыс.грн. и выше. Если исходить из численности врачей, работающих в медучреждениях с договорами, примерной штатной структуры и предположения о том, что фонд оплаты труда по-прежнему составляет около 60% от расходов медучрежедний, то средняя зарплата медработника на первичном уровне была около 9 тыс. грн. Одновременно в СМИ появились сообщения о том, что после введения договоров зарплаты у части медиков упали из-за того, что местные власти в некоторых регионах сняли муниципальные доплаты.
МЕДУЧРЕЖДЕНИЯ
Медучреждения ожидали, что введение договорных отношений даст им больше финансовых средств, больше самостоятельности в их использовании с возможностью повысить зарплаты медицинским работникам и укрепить свою материально-техническую базу. Устаревшая материально-техническая база – огромная проблема коммунальной “первички”. Одним из условий заключения договора с НСЗУ была полная комплектация медучреждения согласно табеля оснащения. На момент старта договорной кампании в июне 2018 года около 40% медучреждений первичного уровня были недоукомплектованы оборудованием. Не помогло даже решение МОЗ о снижении требований к комплектации медучреждений (амбулаторий), принятое в начале 2018 года. По оснащенности для лечения отдельных заболеваний показатели были еще ниже. К примеру, по лидирующей патологии (сердечно-сосудистые заболевания) укомплектованность составляла 25-35%. Не лучше ситуация с обеспечением санитарно-бытовых условий. По данным Минрегиона, около 72% действующих амбулаторий и ФАПов не имеют водоснабжения и 82% – туалетов. Бедность “первички” – это следствие хронического недофинансирования. Для улучшения материально-технической базы, по оценкам экспертов, необходимо около 5 млрд. грн. С введением договоров ничего не изменилось, денег на ремонты и закупки оборудования больше не стало и данных о том, что “первичка”, заключившая договора, интенсивно обновляется – пока нет. Причина старая – отсутствие средств. Если исходить из того, что в среднем на “первичке” по-прежнему 60% средств идет на зарплату и 35% на обеспечение исследований/обследований пациентов, то оставшиеся 5% вряд ли в краткосрочной перспективе решат проблему полной мат-техобеспеченности учреждений первичного уровня медпомощи.
Еще одна болезненная проблема для первичного уровня медпомощи – это нехватка автотранспорта, особенно в сельской местности. Автопарк “первички” укомплектован на 50%, а возраст имеющихся машин – 6-10 лет. В сельской местности установлено плечо доступа в 7 км. Врачи и медсестры, несмотря на отмену обязательности выездов на дом, все же должны посещать пациентов (инвалидов, детей). В сельской местности большая часть маршрутов общественного транспорта ликвидирована, а стоимость поезда увеличена в разы. Поэтому машина становится для врача не роскошью, а необходимым инструментом для возможности оказания помощи. Кстати, европейская практика первичной медпомощи предполагает правило: в сельской местности – “один врач/одна машина”, а в городах – “одна амбулатория – одно авто”. В Украине пошли по другому пути – просто убрали автомобиль из обновленного табеля оснащения. Однако, так проблему обеспечения пациентов качественной медпомощью не решишь. Общий объем средств, необходимых для оснащения хотя бы всех сельских врачей “первички” (около 8 660 человек) самым скромным автотранспортом составляет около 2,5 млрд. грн. Целевые бюджетные программы в Госбюджете на обеспечение транспортом медучреждений “первички” в последние годы не появлялись, у местных органов власти денег тоже нет, и судя по объему средств, заложенных на договора в 2018 и 2019 гг, их нет и в новой системе финансирования.
Таким образом, пока для медучреждений обещанное в рамках медреформы “свободное управление средствами” по факту сводится к выбору главврача – что недофининсировать: зарплату врачей, расходы на пациентов или на маттехбазу.
ПРОБЛЕМЫ АДМИНИСТРИРОВАНИЯ РЕФОРМЫ “ПЕРВИЧКИ”
Отчет НСЗУ не предоставил оценки первых результатов реформы, но дал информацию о проблемах в ее администрировании.
Во-первых, переход на новые контрактные отношения идет существенно медленнее, чем планировалось.2018 год должен был завершиться полной реформой первичного уровня, то есть переходом всех провайдеров медуслуг на договорные отношения и подписанием всем населением деклараций с врачами. По факту, после 2-х волн договорной кампании в 2018 году немногим более50% потенциальных провайдеров медуслуг первичного уровня заключили договора с НСЗУ, только половина населения страны подписала декларации с врачами, и 12,2 млн. человек с декларациями попали в договора.
Корректировки финансового механизма, которые происходят из-за медленных темпов реформы, несут риски неэффективного распределения средств между медучреждениями.
Первоначальный план МОЗ состоял в переводе всех медучреждений “первички” на новый финансовый механизм уже с середины 2018 года. Для формирования договоров необходимо было, чтобы все пациенты подписали декларации с врачами. Когда этого не произошло, возникла проблема недофинансирования медучреждений, которые уже начали вступать в договорные отношения с государством. Чтобы выйти из ситуации, было разрешено формировать договора, исходя из 2-х категорий пациентов, т.н. “зеленого” и “красного списков” (см. вставку 2).
Вставка 2
Зеленый список- это пациенты, которые подписали декларации с врачами. Их данные внесены в систему eHealth, т.е. они персонифицированы и теоретически могут отслеживаться по всей медицинской электронной системе. На этих пациентов в 2018 г. распространяется капитационная ставка (тариф) в 370 грн., умноженная на возрастной коэффициент (от 1 до 4).
Красный список– это пациенты, не подписавшие декларацию с врачом, количество которых определяется на основании статистических данных о наявной численности населения на территории обслуживания медучреждения (например, района). Оплата (тариф) за таких “статистических” пациентов в 2018 г. – 240 грн., без коэффициентов.
Если в случае “зеленого списка” деньги действительно шли за пациентом, который реально прикреплен к врачу в конкретном медучреждении, то ситуация с “красным списком” принципиально другая. Пациенты из этого списка не реальные, а виртуальные, основой существования которых является перепись населения 2001 года. Медучреждение может записать их в свой договор и получить реальное финансирование, несмотря на то, что в действительности они могли давно уехать в другой город. В зону риска попадают крупные города, медучреждения которых могут оказаться недофинансированными. Например, в Киеве процент прикрепившихся на декабрь 2018 года составляет около половины населения (1,41 млн.чел.), но в договора по результатам 2-х подписных кампаний попало все статистически учтенное население (прим. 2,9 млн. человек). По неофициальным данным в Киеве на сегодня проживает 3,5 млн. человек, которые получают медпомощь в столице, а не по месту своей регистрации. Но финансирование по договорам при существовании “красного списка” будет направлено по месту статистического учета, а не реального обслуживания пациентов. Соответственно, киевская “первичка” более остро ощутит дефицит средств.
Спешка в подписании договоров привела к их низкому качеству.Анализ договоров, опубликованных на официальном сайте НСЗУ, показывает, что часть из них были подписаны с частными врачами сомнительной квалификации, в том числе не имеющими необходимого врачебного стажа и получившими лицензию за месяц-два до подписания договора (с предыдущей работой в торговле, страховом бизнесе и пр.). Перечисление бюджетных денег сомнительным провайдерам увеличивает риски предоставления некачественной медпомощи и недофинансирования адекватных медучреждений.
За редким исключением, договора были подписаны без обязательных приложений. Оформленные с нарушением договора не дадут адекватной защиты прав всех договорных сторон, так как их могут не принять для рассмотрения в суде. Пациент не сможет получить компенсации за причиненный вред здоровью из-за некачественной медпомощи или же отказа в ее предоставлении в рамках бесплатных гарантий. Врач не сможет оспорить размер полученного материального вознаграждения в зависимости от своей нагрузки. Медучреждению будет трудно доказать объем предоставленных услуг госзаказчику. Государству будет невозможно менять финансовые потоки, идущие по договорам на медучреждения, в зависимости от объема и качества предоставленных медуслуг.
Слабое администрирование реформы финансовых отношений на первичном уровне медицинской помощи в 2018 году показало, что “кампанейщина” не может заменить тщательную подготовку и качественный мониторинг. Отсутствие принятого правительством пошагового плана реформы с четкими сроками и детальными индикаторами качества – явный барьер для ее успешной реализации. Без четко поставленных задач, основанных на знании реальной ситуации в стране и особенностей на местах, невозможно наметить реалистичные цели и заложить под них требуемые финансовые средства. Без мониторинговых показателей качества трудно говорить о результатах реформы для государства, врачей и пациентов. Отсутствие публичной информации о ее реальном ходе (в т.ч. уровень предоставления услуг, предусмотренных в гарантированном пакете, среднее время приема пациента и время ожидания, динамика роста средней зарплаты у работников, изменения в штатной численности, нагрузках на врачей и пр.) – это признак непрозрачности, которая мешает обществу, медикам и пациентам делать непредвзятые выводы.
Подводя итоги 2018 года, можно сказать, что, несмотря на оптимистичные заявления МОЗ об успехах реформы договорных отношений на первичном уровне медпомощи, говорить о них пока рано. Обещания пациентам, врачам и медучреждениям не выполнены.
ПЕРСПЕКТИВЫ НА 2019 ГОД
Проблемы в реформировании “первички”, проявившиеся в 2018 году, продолжатся и в 2019 году.В первую очередь, это касается недостатка финансирования.
Сложности финансирования “первички”, в первую очередь, обусловлены недофинансированием сферы здравоохранения в целом. В бюджете-2019 финансирование здравоохранения предполагается в объёме 3,1% ВВП, в то время как в 2018 году оно составляло 3,3% ВВП (а в 2013 г. – 4,2% от ВВП). Трудно себе представить, как в таких условиях правительство рассчитывает продолжать реформу “первички”, экстренной помощи и начинать реформу вторичного уровня медпомощи.
Капитационная ставка на “первичке” (расходы на одного пациента) в 2019 году будет ниже, чем в 2018 году, и недофинансирование “первички” может составить почти одну треть от необходимых ресурсов.В Госбюджете-2019 бюджетная программа по предоставлению первичной медпомощи планируется в объёме 15,3 млрд. грн. Она рассчитана на все наявное население (42 386 403 чел.) , которое теоретически должно попасть в договора медучреждений. Это значит, что на 1 человека в среднем приходится 359 грн., что ниже капитационной ставки 2018 года на 11 грн. (370 грн). Очевидно, что при планировании программы финансирования первичной помощи не было корректировки по возрастным коэффициентам, не был учтен плановый показатель инфляции в 2019 году (7,4%). А эти факторы дополнительно требуют 8,4 млрд. грн. Иначе говоря, недофинансирование “первички” может составить в 2019 году около 35% от реальной потребности. МОЗ обещает в 2019 году обеспечить бесплатную диагностику (анализы, обследования) в рамках гарантированного пакета за счет новой бюджетной программы с объёмом финансирования в 2 млрд.грн., начиная со ІІ-го полугодия. Но даже если предположить, что все предусмотренные этой программой средства пойдут на оплату потребностей первичной медпомощи, то имеющийся дефицит средств на “первичке” будет сокращен с 35% до 27%. Как и в этом, году встанет старый вопрос: что недофинансировать? Ограничить гарантированный государством пакет медицинских услуг для населения? Либо отложить обещанное врачам существенное повышение зарплаты? Оба варианта подрывают доверие к реформе и снижают вероятность достижения успеха.
Финансовые проблемы “первички” усилятся тем, что для нее до сих пор не принят тариф(состоящий из ставки на оплату медуслуги и ставки на оплату диагностических услуг) и коррегирующие коэфициенты. В 2018 году он составлял для пациентов с декларациями из “зеленого списка” – 370 грн., и для населения без деклараций тариф из “красного” списка – 240 грн. Цена договора для отдельного медучреждения рассчитывалась как сумма финансирования по “зеленому” списку (количество пациентов?тариф с корректировочным коэффициентом от 1 до 4) и финансирования по “красному “списку” (тариф?количество статистического населения на обслуживаемой территории).
Пока (на 13.12.2018 г)нет официального решения правительства о том, остаются ли на 2019 год оба списка с разными тарифами. Есть только разъяснение на сайте МОЗ и КМУ о том, что до июня 2019 года (включительно) все коммунальные медучреждения, где работают семейные врачи, терапевты, педиатры, будут получать оплату по договору с НСЗУ за пациентов, которые не подписали декларации, но проживают на территории обслуживания медучреждения. На 13 декабря 2018 года (за 7 дней до окончания подачи документов на подписание договоров) количество пациентов с декларациями составляет 23 01 млн. человек, то есть 54% от населения страны. Само решение о существовании двух списков не повлияет на общий объем финансирования из бюджетных средств. Их нехватка будет ощущаться всеми провайдерами в любом случае. Однако, как и в этом году, при наличии двух списков произойдет перераспределение средств между провайдерами медуслуг в зависимости от количества пациентов с декларациями. Соответственно, провайдеры, работающие с населением без деклараций, могут остаться в проигрыше и без вины виноватыми. Ведь желание пациента подписывать декларацию связано не только с усилиями провайдеров, но и со степенью доверия пациентов к медицинской реформе. Нет доверия – пациенты не торопятся подписать декларацию, а провайдер получает меньше денег. Меньше денег – меньше услуг пациентам и меньше зарплаты у врачей. Таких провайдеров будет много в областях, где уровень подписания деклараций с врачами невысокий (ниже среднего по стране-в Луганской – 17%, Донецкой – 27%, Закарпатской – 49%, Одесской – 48% областях и г. Киеве – 49% по состоянию на 13.12.2018).
Затягивание с принятием тарифов и принятием решения о списках пациентов на 2019 год свидетельствует о функциональной слабости МОЗа. До сих пор не принят и не обнародован и сам механизм расчета тарифа на медуслуги. Одновременно это и признак того, что МОЗ понимает невозможность установления тарифов на уровне, достаточном для проведения задекларированной реформы, и не может найти адекватного выхода из ситуации.
Существует реальный риск того, что до установленного срока не будет возможности закончить подписание всех договоров между медпровайдерами и НСЗУ, и по крайней мере в первые месяцы 2019 года могут быть серьезные перебои с финансирование “первички”.
Времени остается совсем мало. Конечный срок рассмотрения и подписания договоров на 2019 год – 20.12.2018. С 1 января 2019 года финансирование “первички” планируется осуществлять только на основе договоров. Пока из 1 670 (на 13.12.2018) медучреждений провайдеров первичной помощи, зарегистрированных в eНealth, подали заявки в НЗСУ только 1007, а проверенных заявок отвечавших требованиям – 799. Процент возвратов заявок для исправления ошибок колеблется в диапазоне от 8%-26%.Отсутствие принятых тарифов служит одной из причин затягивания с подписанием договоров с провайдерами медуслуг, поскольку подписание договора без основных финансовых показателей является нарушением законодательства.Но есть и другие причины. Это несоответствие установленным квалификационным требованиям (наличие лицензии на медпрактику, соответствие маттехбазы требованиям отраслевых стандартов, статус неприбыльного предприятия и пр). На сегодняшний день, по оценкам экспертов, около половины провайдеров не могут выполнить все квалификационные требования. Самой сложной остается проблема неукомплектованности материально-технической базы, которая имеет долгое прошлое и критические масштабы, и которую невозможно решить до 20 декабря 2018 года ни с финансовой, ни с административной точки зрения. Получается, что НСЗУ не имеет права заключать с такими медучреждениям договора, и с 1 января 2019 года они останутся без финансирования. Один выход – срочно решением КМУ, как и в 2018 году, перераспределить средства между бюджетной программой “оказание первичной медпомощи” и медсубвенцией. Медучреждения полихорадит пару месяцев, после чего они вернутся к старой схеме финансирования (из субвенции). Есть и другой выход – еще снизить нормативные требования по уровню материально-технической оснащенности медучреждений или закрыть глаза на проблемы и подписать договора с проблемными медучреждениями. И в том и в другой случае – о какой реформе может идти речь?
Эта проблема останется барьером на пути реального внедрения договорных отношений в медицине и в 2019 году. Как мы уже указывали, в Госбюджете целевых денег нет, ведь в бюджете следующего года капитальные расходы на укрепление маттехбазы медучреждений первичной медпомощи не предусмотрены, равно как и другие целевые средства на закупку оборудования или транспорта, а надеяться на финансовое плечо местных бюджетов вряд ли имеет смысл. Они и так с трудом оплачивают постоянно возрастающие коммунальные расходы и энергоносители. Складывается ситуация, при которой под видом реформы финансовых отношений в медицине создаются условия для дальнейшего существенного сокращения сети медучреждений на “первичке” без предложения альтернативных механизмов. С одной стороны, есть объективная нехватка денег на быструю реализацию всех заявленных преобразований в условиях существующей сети провайдеров. С другой стороны, невыполнение ими установленных государством квалификационных требований создает совершенно законные основания для отказа в государственном финансировании. А поскольку некоторые требования выполнить сейчас просто невозможно, то альтернатива закрытия становится совершенно реальной. Цинизм в том, что невыполнение квалификационных требований (таких как адекватная мат-тех база) – это проблема государства, которое на протяжении многих лет недофинансировало и продолжает недофинансировать медицину. Но эта проблема может быть легко переложена на плечи самих провайдеров, превратившихся по требованию государства в коммунальные предприятия, и местных бюджетов. Однако простое перекладывание ответственности не приближает нас к мечте о качественной и доступной медицине, где пациент и врач чувствуют себя защищенными.
Слабая система администрирования проводимых преобразований и контроля бюджетных средств останется проблемой “первички” и в 2019 году. Основной контролер – НСЗУ – может быть создан (с территориальными органами) в лучшем случае через год. Сегодня даже его центральный аппарат укомплектован всего на одну треть. Кроме того, само его функционирование, по мнению большинства экспертов, несет значительные коррупционные риски, связанные с неограниченными полномочиями и конфликтом интересов. Местные органы власти не имеют полномочий вмешиваться (контролировать) соблюдение/не соблюдение договоров о медобслуживании, хотя и отвечают за организацию медобслуживания на территории, включая комплектацию кадрового состава “первички”. В такой ситуации должна быть повышена роль общественного контроля за ходом медицинской реформы. Но для этого обществу должна регулярно предоставляться детальная мониторинговая информация.
Все проблемы сферы здравоохранения в 2019 году могут обостриться в связи с намерением правительства расширить реформу медицины на вторичный уровень. В отсутствие необходимого финансового ресурса, адекватной системы администрирования и хотя бы относительной завершенности реформы “первички” такие намерения чреваты рисками кризиса всей системы здравоохранения с разрушением сети медучреждений и падением доступности медицинской помощи для населения. Здесь не поможет административное давление или перекладывание финансовой и нефинансовой ответственности на плечи местных органов власти. Нужна объективная оценка успехов и ошибок, проведенная государством вместе с широким кругом профессиональных медицинских ассоциаций и пациентских организаций. Нужно привести темпы и приоритеты реформы медицины в соответствие с имеющимися у государства фискальными средствами и институтами управления. И наконец, необходимо построить прозрачную систему мониторинга хода и результатов реформы, которая бы повысила к ней доверие со стороны врачей и населения.
