Педиатр Андрей Пеньков рассказал изданию Status quo о возможной эпидемии гриппа, о том, чем, как и когда лечить грипп, о мерах профилактики, противовирусных препаратах и иммуномодуляторах.
Дальше – прямая речь.
Эпидемия гриппа, которая грядет, в принципе, ничем не отличается от той, что были в предыдущие годы. Да, последние лет десять нас постоянно пугают пандемией типа “испанки”, которая унесет миллионы жизней. Дело в том, что в 1918 году произошла серьезная мутация гриппа; это привело к тому, что грипп начал вызывать очень серьезные осложнения, приводящие к летальному исходу. Теоретически повтор этой ситуации случиться может, но когда именно и случится ли вообще – никто не знает.
Традиционно считается, что грипп – довольно тяжелое заболевание. Однако в большинстве случаев, если речь не идет о детях в возрасте до двух лет, беременных или людях старше 60-ти, грипп переносится тяжело, но не вызывает фатальных последствий.
Основная опасность гриппа – в потенциальных осложнениях. Это вторичные бактериальные осложнения – бактериальная пневмония, бактериальный ритосинусит и даже бактериальный трахеобронхит, когда микробы начинают “завоевывать” слизистые оболочки, по которым прошелся грипп и нарушил все барьерно-защитные функции. Все вторичные осложнения – неприятны, и именно их нужно лечить антибиотиками.
Поэтому подчеркну: это большая ошибка – начинать лечить грипп антибиотиками с первых же часов болезни, и не потому, что у вас разовьется такой придуманный диагноз, как дисбактериоз. А потому, что в результате вторичного бактериального осложнения может развиться так называемая “суперинфекция”. Это значит, что инфекция, вызывающая, например, пневмонию, не чувствительна к тому антибиотику, который вы применяли. То есть самая большая опасность, связанная с неправильным и несвоевременным назначением антибиотиков, – это формирование антибиотикоустойчивости у многих микроорганизмов, или мультирезистентности. Нельзя назначать антибиотики, если они не нужны. Устойчивый к нескольким антибиотикам микроб – это самое опасное, что может ожидать в будущем каждого отдельного человека и человечество в целом.
Чем лечится грипп? В принципе, ничем. Он относится к самоисцеляющимся заболеваниям. На сегодня признаны эффективными следующие препараты, которые действуют на вирус гриппа: это занамавир (торговое название – “Реленза” – SQ), осельтамавир (торговое название – “Тамифлю” – SQ) и перавимир (торговое название – “Рапиваб” – SQ). Если принять один из этих препаратов в первые 48 часов болезни, когда вирус еще находится в верхних дыхательных путях и активно размножается, – можно ожидать положительного эффекта. Осельтамавир назначают и детям, и беременным.
Однако будут ли вирусы гриппа “Мичиган”, “Гонконг”, “Брисбен”, которые предположительно ожидаются в этом году, чувствительны к этим антивирусным препаратам, – можно утверждать только после проведения тестов на чувствительность.
Когда осельтамавир вышел на рынок, первые два-три года он работал довольно успешно, а потом большинство штаммов вируса гриппа стали к нему устойчивыми. Однако в 2010 году его активность была снова актуальна, так как пандемический грипп H1N1 оказался высокочувствительным к препарату. По данным Американского центра по контролю над заболеваниями, в данном сезоне чувствительность вирусов гриппа достаточно высокая.
И еще одна ремарка – на рынке Украины этот препарат присутствует, но назначать его должен врач. Вирусы, как и микроорганизмы, при неразумном использовании противовирусных агентов развивают устойчивость. Не занимайтесь самолечением.
пеньков, гриппПоэтому что делать в случае гриппа? Много пить, лежать, не переносить болезнь на ногах, проветривать помещение, принимать жаропонижающее (не с целью сбить температуру, а с целью облегчить состояние), делать упор на фрукты-овощи, кушать по аппетиту, изолироваться от детей и пожилых людей. Организм должен полностью мобилизоваться на борьбу с гриппом, ему нужна энергия.
Ухаживающие за заболевшим должны носить маску и менять ее каждые полчаса. Категорически запрещено применять при гриппе аспирин! Это чревато осложнениями.
Как понять, что у вас именно грипп, какие у него симптомы? Обычно болезнь начинается с озноба, чего-то типа дрожи, которая может нарасти за считанные минуты или часы, потом приходят ломота, боль в мышцах, суставах, головная боль, боль в глазах. Причем для гриппа характерен дебют вот этих общих симптомов. Боль в горле, кашель, насморк, боль за грудиной появляются позже. Как правило, грипп сопровождается высокой температурой – выше 39 градусов.
Более редкие симптомы? При H1N1 у детей довольно часто встречалось расстройство стула. Есть люди, у которых на фоне высокой температуры активизируется рвотный рефлекс, хотя для гриппа как такового симптомы поражения желудочно-кишечного тракта не характерны. Однако индивидуальные реакции – возможны, как правило, в начале заболевания.
Когда грипп выходит из клеток, где он размножался в инкубационном периоде (2-5 дней), проявляются яркие симптомы. Но с первых же минут организм начинает защищаться. “Включаются” клетки, которые начинают вырабатывать всевозможные антитела, формируются плазматические клетки, которые начинают бороться с микробами и вирусами. Это сложный иммунный ответ, который растянут во времени. И когда массив защитных механизмов приведен в действие, организм оказывается способен подавить деление вирусов. Тогда проходят яркие симптомы – бомбежка закончена.
Но вирус оставляет после себя пораженные слизистые, организм в целом ослаблен. Дальше защитные механизмы стараются не дать распространиться осложнениям, и еще нужно найти энергию и силы, чтобы восстановить пораженные слизистые. Поэтому некоторые симптомы – вялость, кашель – могут оставаться еще некоторое время. Сколько именно – неделю или две – зависит от состояния иммунитета.
Организму надо дать возможность восстановиться. К сожалению, нет ни одного препарата в мире, который мог бы простимулировать возникновение иммуноглобулинов и регенерацию. Это удел исключительно иммунной системы, состояние которой зависит от многих факторов – стрессов, питания, образа жизни, наследственности.
Что еще характерно: если обычным вирусом может заболеть кто-то один, то грипп, как правило, “укладывает” всю семью.
Эпидемиологи утверждают, что человек болеет гриппом в среднем один раз в 5-7 лет, что позволяет создавать перекрестный иммунитет. Таким образом, после перенесенного в этом году гриппа человек может не так тяжело болеть в следующем или вообще не болеть.
Профилактика? Единственным средством профилактики является вакцинация. Хотя в этом вопросе тоже многое зависит от того, удалось ли экспертам спрогнозировать, какой именно штамм будет свирепствовать. Вернемся в 2010-й год: была разработана вакцина, но потом фармкомпании срочно производили вакцину именно от свиного гриппа.
Но в целом, в зависимости от того, какой штамм распространен, каковы его мутации, вакцина дает 45-70% защиты. Это хороший процент. Эпидемиологический порог еще не перейден, пик заболеваемости придется на конец января – февраль. В принципе, еще можно привиться.
Еще раз подчеркну: в превентивных целях нет смысла принимать никакие лекарства! Есть только одно исключение: если человек проконтактировал с больным H1N1 и при этом находится в группе риска – у него ослабленный иммунитет, ВИЧ, онкозаболевания, беременность, – он может получить превентивное лечение одним из вышеназванных препаратов. Но это исключение, а не правило в работе первичного медицинского звена.
Проблема в том, что у нас есть определенная традиция и бытует мнение, что чем больше лекарств дать ребенку – тем лучше. Вот есть два флакончика сиропа от кашля, причем не факт, что хоть один из них поможет. Один из них объединяет 2-3 действующих вещества, а второй – 12. Как вы думаете, какой выберет среднестатистическая мама? Да – тот, где 12. И неважно, что при этом в 12 раз повышается риск развития аллергических реакций. Для нее важно, что там много действующих веществ!
В результате наш среднестатистический человек, в силу очень серьезной запуганности и пропаганды страха, будет пить пилюли жменями и пребывать в уверенности, что таким образом защищается от гриппа.
Но здесь важно понимать: не было бы спроса – не было бы предложения. С одной стороны – да, у нас в стране процветают медицинская беспринципность и безнаказанное использование препаратов с недоказанной эффективностью. С другой стороны – то, что я сказал выше, людей не интересует: люди хотят больше и больше таблеток! И так будет до тех пор, пока пациенты не достигнут того уровня образованности, чтобы понимать, что те или иные препараты бессмысленны и нет никакой доказательной базы их эффективности…
пеньков, гриппПонимаете, это очень выгодно – лечить болезнь (вирусные инфекции верхних дыхательных), которая сама проходит. Кто и как сможет оценить, действительно ли помогли лекарства или человек сам выздоровел? Мне мамы часто говорят: мы пьем такие-то таблетки – и нам помогает. Но эффект плацебо еще никто не отменял! Если вы свою заботу о ребенке материализуете в виде таблетки, и вам так легче, и вы считаете, что лечите ребенка, и таким образом успокаиваетесь – прекрасно: спокойная мама – это часть лечения. Но из своего профессионального опыта могу сказать, что дети, которые не получают значительного количества лекарственных препаратов, выздоравливают точно так же, как и те, которые получают, только у них бывает меньше реакций и побочных эффектов, связанных с лекарствами. В конце концов, в Украине есть обновлённый в 2014 году протокол лечения гриппа. Там и близко нет всего того обилия препаратов, которые повсеместно назначаются!
И еще по поводу разного рода иммуномодуляторов и противовирусных препаратов. Я хочу подчеркнуть очень важный момент: главное даже не то, что их польза не доказана; главное – что никто не исследовал их вред как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Потому что со многими иммуномодуляторами может получиться, как с курением: курить вы начинаете в 15 лет, а рак легких случается в 50 лет. Поэтому прием очень многих препаратов, воздействующих на развивающуюся детскую иммунную систему, может иметь не очень хорошие долгосрочные прогнозы, перспективы развития аллергических болезней, аутоиммунных, аутовоспалительных процессов. И это будет платой за попытку вмешаться в детский иммунитет.
Понимаете – у этой медали две стороны. Потому что с одной стороны – мы всегда говорим о том огромном значении, которое имеет взаимодействие между пациентом, родителями и врачом. Так как в основе всех решений должно лежать такое понятие, как доверие. Но с другой стороны, если родители доверяют своему врачу, то они в любом случае сделают так, как скажет им их доктор, даже если это абсолютно противоречит общемировой практике. В Украине и в целом в мире очень сильно отличаются подходы к тому, что назначать, а что не назначать. Результат – выписывается огромное количество препаратов, которые не то что не применяются, а вообще не известны мировой педиатрии. Примеры? Декасан, аминокапроновая кислота для ингаляций, амексин, амизон, различные фероны… Непонятны ни формулы этих препаратов, ни кто пишет под них аннотации, ни как проводились и проводились ли их исследования и апробация.
Отдельный вопрос – гомеопатия. Мое мнение, гомеопатия – это эффект плацебо в чистом виде. Она идеально подходит в целом здоровым людям с незначительными неопасными расстройствами самочувствия. Из всего выше названного списка она наиболее безобидна, если, конечно, не лечить ею серьезные заболевания.
Что в такой ситуации делать напуганной маме? Тяжелый вопрос.
Во-первых, маме надо читать и образовываться. Надо критически мыслить и разделять ответственность с врачом.
Во-вторых, маме надо перестать бояться. Я могу рассказать свой рецепт. Когда я уже стал поопытнее, и жена была беременна младшим сыном, я заранее с ней договорился, что ОРЗ в нашем доме болезнью считаться не будет. Это обычная вещь, через которую проходят все дети. В первые 7-8 лет жизни ОРЗ будет много, это неизбежный процесс формирования иммунитета и вообще не повод для каких-либо семейных сцен. Мне удалось ее убедить. Сейчас мне многие говорят – мол, вам хорошо, у вас дома врач живет. Но я хочу подчеркнуть: есть огромное количество родителей, которые захотели понять и поняли, когда стоит переживать, а когда не стоит переживать, когда стоит сдать анализ, показаться врачу, а когда можно подождать.
Распространенная ситуация в нашей стране – мама просит, мама требует что-то назначить! А врач, вместо того чтобы потратить 15 минут и постараться маму переубедить, что это бесполезные препараты, понимает, что ему проще что-то выписать, потому что мама тревожная, мама переживательная, и она хочет лечить. И если вдруг в силу причин, которые предсказать невозможно, заболевание развивается не по тому сценарию, по которому хотелось, – то все обвиняют врача, и первое, что звучит, – врач не долечил, врач не назначил чего-то. Отсюда – обоюдное стремление и врачей, и пациентов назначать и принимать побольше препаратов. Надеюсь, это пройдет!
Как сообщалось ранее, от осложнений гриппа ежегодно умирает 650 тысяч жителей планеты – ВОЗ
